不忘初心,联勤保障部队第900医院(原福州总医院)放疗科付志超,程惠华两位教授主编的前列腺癌病例精解一书由科学技术文献出版社出版发行了。该书收集了近年百例前列腺癌综合治疗的病例,由专家按治疗指南和共识进行分析,有成功的治疗经验,也有失 败经验,可供病友及家人参考、学习、借鉴。网上购买更优惠。
雄激素受体信号通路与前列腺癌密切相关,雄激素在前列腺肿瘤细胞的生长中起着重要的调节作用,因而控制前列腺癌患者循环血中的睾酮水平显得尤为重要。早在1941年,前列腺癌治疗的先驱Huggins 和Hodges发现手术切除前列腺癌患者的睾丸,能够延缓疾病的进展,开创了内分泌治疗晚期前列腺癌的先河,之后Huggins进一步阐明了前列腺的雄激素依赖性,并于1966年获得了诺贝尔奖,今年正好50周年,70多年来,去势治疗一直作为前列腺癌一线治疗的基石。1982年,首次报道了将促性腺释放素激动剂(GnRHa)作为药物去势的选择。GnRHa药物去势治疗的机理人体内,性腺调节轴是指:由下丘脑释放的性腺释放素(GnRH)→垂体释放的促卵泡激素/黄体生成素(FSH/LH)→睾酮(Testerone)(见下图)。由于人工合成的GnRH激动剂(GnRHa)比我们自身体内产生的GnRH效能高得多,当给患者使用GnRH激动剂的时候,药物结合在垂体的GnRH受体上,引起FSH/LH分泌和下游的睾酮瞬时增高,大约1周后,位于垂体的GnRH受体表达就会下调,进而分泌FSH/LH下降,使得患者体内的睾酮下降,从而达到去势目的。除了GnRH激动剂类药物,药物去势还有GnRH拮抗剂以及雄激素受体拮抗剂(Androgen Receptor antagonists, ARa)等药物,其中后者可以竞争性的结合在组织上、从而对抗睾酮的作用,这类药物有比卡鲁胺(Bicalutamide)和氟他胺(Flutamide)等。国内外药物去势比例相差甚大在美国,GnRH激动剂已经逐步替代了睾丸切除手术成为主流的去势治疗手段。SEER的数据表明,在转移性前列腺癌患者中,87%的患者接受了GnRHa的药物去势,而仅13%的患者接受了手术去势。统计表明,接受药物去势治疗的患者3年总生存率为46%,而手术去势的则为39%(p=0.03)。也有越来越多的临床研究也以药物去势为基石进行研究。相比之下,我国的前列腺癌患者的药物去势率仍然不高。在局部晚期及晚期前列腺癌患者当中,整体的药物去势概率仅为55%,在一线城市中药物去势概率较高达到65%,而在三线城市中则较低,仅为32%。可以看到,在我国,随着经济发达程度的增加,选择使用药物去势的比率也逐渐增加。去势治疗的优化自从引入去势治疗后,有关如何进行去势治疗的讨论便持续不断,这些争论有:手术去势和药物GnRHa去势孰优孰略?联合用药的去势治疗和单药去势哪种更好?让我们回顾一些已经完成的临床III期研究。手术去势vsGnRHa药物去势一项综合了10个临床研究、涉及1908名患者的Meta分析结果提示:手术去势和药物去势具有相同的总生存期、疾病进展相关结局。此外,该研究表明,戈舍瑞林(Goserelin)、布舍瑞林(Buserelin)和亮丙瑞林(Leuprolide)在疗效上类似。另外,GnRHa药物去势有两个潜在的益处:(1)停药后能够让雄激素水平可逆性回升,持续接受去势治疗的患者会出现性功能减低,药物去势治疗停药后可能会恢复勃起障碍,而手术去势则是永久性抑制性功能;(2)GnRHa能够避免手术去势给患者带来的心理影响。曾有研究发现,研究人员将手术去势和药物去势的综合信息告知前列腺癌患者,并让其自由选择去势方式,仅有22%的患者选择手术去势,而三个月后随访发现,90%选择药物去势的患者及其亲属仍然满意该选择。而对手术去势的研究发现,40%的患者在去势手术前都有情绪问题——承受更多压力和心理影响,并且37%的患者术后仍有该表现。去势治疗联合用药是否更优?我们知道,外周血中睾酮含量的90%来自于睾丸,而剩余的10%则是来自于睾丸外器官分泌的,为了达到“完全性阻抑体内睾酮作用”,十年多前提出“最大雄激素阻断治疗(MAB)”的概念,也即联合GnRHa和抗雄激素药物的使用。2000年发表在Lancet上的一个Meta分析综合了既往相关的临床3期研究,这个研究涉及约8000名患者,显示:联合用药相对于GnRHa单药,能够提高患者总生存。联合用药的优势在高危前列腺癌或转移性前列腺癌患者中体现的更加明显(见SWOG 9346和SWOG 9921研究)。总而言之,内分泌治疗是晚期前列腺癌的一线治疗,药物去势和手术去势在生存率上同样有效;手术去势会给患者带来一定的负面心理影响,药物去势安全有效,已经成为前列腺内分泌治疗的标准治疗。我国药物去势比率较之欧美明显低。临床医生可结合患者的具体情况进行合理选择。
内分泌治疗在各种前列腺癌治疗手段中的可重复性最好、使用时间最长并且沿用至今,两次诺贝尔奖授予了这一重大发现,分别由1966年Huggins和1977年Schally & Guillemin获得。随着使用经验的积累,临床医生对晚期前列腺癌内分泌治疗的思索也在不断深化中。思考一、联合内分泌治疗(CAB/MAB)VS 单纯去势治疗PCTCG荟萃分析1、日本的随机对照双盲多中心III期临床研究2以及中国华西医院的研究3数据均显示LHRHa联合比卡鲁胺抗雄药物的CAB治疗方案较单纯LHRHa去势治疗能不同程度降低晚期前列腺癌患者的死亡风险、延长其无疾病进展生存期。2016年NCCN指南4和EAU指南5认为比卡鲁胺联合去势治疗能改善患者总生存5%-20%。思考二、连续内分泌治疗 vs. 间歇内分泌治疗2012年分别有两项多中心随机对照的III期临床研究在ASCO6和新英格兰医学7上发布了各自的研究结果,提示间歇内分泌治疗的疗效并不优于持续内分泌治疗,与传统的持续内分泌治疗相比,间歇内分泌治疗无法解决所有的问题,只能应用于部分符合间歇治疗适应症的患者人群。2016年NCCN指南4和2014年CUA指南8均认为持续内分泌治疗是标准治疗,间歇内分泌治疗仅适合部分经筛选的前列腺癌患者。思考三、如何选择合适的LHRHa药物LHRHa药物的选择主要考虑以下几个方面的差异:· 降低血清睾酮使患者达到去势水平的效果· 用药后PSA的控制情况· 注射针头使用的方便性及安全性临床试验数据显示接受戈舍瑞林治疗的患者血清睾酮达到去势水平的比例为100%9,治疗三个月后相较其他LHRHa(亮丙瑞林3.75mg/7.5mg)降低患者PSA水平的效果更显著10(0.67ng/dl vs. 1.86ng/dl vs. 2.57ng/dl,P=0.0067),并且安全针的注射时间和护士使用倾向性均优于其他LHRHa药物11。综上所述,内分泌治疗是晚期前列腺癌病程管理中不可动摇的基石,为达到最佳的临床获益应首选LHRHa联合抗雄药物的CAB治疗方案,对转移性前列腺癌推荐连续内分泌治疗,而戈舍瑞林因其突出的产品特点应成为首选的LHRHa药物。
现如今临床实践与疾病诊疗指南已经密不可分,疾病诊疗指南可以说是循证医学结果的精华和浓缩,贯穿一个疾病的诊断、治疗及随访。各种权威建议都会在指南中一一呈现,每一次诊疗指南的更新都会引起学界的关注和探讨。在这次2016年泌尿外科医师精英学堂的成都会场上,华中科技大学同济医学院附属同济医院的王少刚教授为参会的医生们详细解读了2016年国内外前列腺癌指南的更新。截止2016年4月NCCN(美国国立综合癌症网络)和EAU(欧洲泌尿外科协会)两大学会发布了最新版本的前列腺癌诊疗指南,从三个方面进一步优化了前列腺癌的诊疗流程。疾病诊断1前列腺穿刺阴性结果的后续管理两大指南均针对穿刺阴性后的患者管理作出了详细的建议,推荐使用progensa PCA3试剂以及ComfirmMDX试剂来判断是否需要进行重复穿刺,另外一些参数模型如PHI、4K评分测试也被推荐用于此类患者的后续管理。2Gleason 评分级别分组EAU首次推荐2014年由国际泌尿病理学会提出的Gleason评分级别分组作为前列腺癌诊断的评估因素,可用于预测患者预后、指导后续治疗方案。3前列腺癌生化复发的危险分层EAU指南将T2c的患者归入高危组,意味着更多辅助治疗的需求,根治性治疗后辅助内分泌治疗的适应症扩大到T2c的患者中。晚期转移性前列腺癌的治疗1维持去势治疗的基础上联合化疗可延长去势敏感性前列腺癌患者的总生存期,CHAARTED的阳性结果显示ADT治疗联合多西他赛化疗治疗高转移负荷的去势敏感性前列腺癌能延长患者13.6个月的总生存期,降低39%的死亡风险,所以NCCN指南和EAU指南均认为在维持去势治疗的前提下,联合多西他赛可用于适合接受化疗的晚期转移性前列腺癌患者。2转移性前列腺癌患内分泌治疗指南EAU在最新的指南中将转移性患者分成无症状和有症状两类四种情况:1M1有症状患者,给予即刻去势以缓解症状并降低潜在进展为灾难性的晚期疾病的发生风险(脊髓压迫、病理性骨折、尿路梗阻、骨外转移)2M1无症状患者,给予即刻去势以延缓进展为症状性疾病并预防严重疾病相关并发症的发生3新诊断M1患者,只要患者适合接受化疗,给予去势联合多西他赛4M1无症状患者,在密切监测的前提下,可与充分告知的患者讨论延迟去势,因为可降低治疗副反应去势抵抗性前列腺癌(CRPC)的一线治疗1无转移的CRPC患者由于尚无大型三期临床试验在这部分患者人群开展,所以没有一线治疗的推荐药物。NCCN指南的意见为维持睾酮去势水平,首选推荐患者参加临床试验。2转移性CRPC患者1维持睾酮去势水平2确定恩杂鲁胺、阿比特龙、多西他赛、镭-223的一线治疗地位3恩杂鲁胺/阿比特龙与多西他赛的序贯治疗成为新的选择4Sipuleucel-T免疫治疗:无或轻微症状,无肝转移,预期寿命>6月,ECOG 0-15迪诺单抗和唑来膦酸可用于抗骨吸收的治疗6有骨痛的患者可行姑息性放疗
[美国泌尿外科2016报道]根治性前列腺切除术后辅助ADT联合放疗能延长淋巴结转移性前列腺癌的生存期 目前,根治性前列腺切除术+盆腔淋巴结清扫术是中高危前列腺癌的主要治疗方式之一。术后病理报告发现淋巴结转移预示着术后肿瘤复发风险高而往往需要辅助治疗。常见的辅助治疗有辅助内分泌治疗(androgen deprivation therapy, ADT),辅助盆腔放疗(external beam radiation therapy, EBRT)。但是,对于淋巴结转移的前列腺癌患者,术后的最佳辅助治疗方案尚有争议。 在2016年美国泌尿外科学会年会(AUA2016)上,一项来自美国和意大利的多家医学中心的的回顾性研究分析了不同辅助治疗方案对淋巴结转移性前列腺腺癌患者根治术后的生存期的影响(MP50-01: Survival Analysis of Patients with Node Positive Prostate Cancer after Radical Prostatectomy Comparing Observation vs. Adjuvant Androgen Deprivation Therapy Alone vs. Adjuvant Androgen Deprivation Plus External Beam Radiation Therapy)。该研究中,纳入了1988-2010年间共计1338例淋巴结转移性前列腺腺癌患者,其中387例(28%)在根治术后予以观察随访,676例(49%) 接受了辅助ADT治疗,325例 (23%)接受了辅助ADT联合辅助放疗。对存活病例的中位随访时间69 个月 (IQR 39-126月),主要比较分析了患者的肿瘤特异性存活率(cancer-specific survival , CSS) 和总体生存率(overall survival, OS)。结果发现,根治术后辅助ADT治疗患者的肿瘤特异性存活率高于术后观察随访的患者,而根治术后辅助ADT治疗联合辅助放疗患者的肿瘤特异性存活率又高于单独辅助ADT治疗的患者。根治术后辅助ADT治疗联合辅助放疗患者的总体生存率高于单独辅助ADT治疗和观察随访的患者。进一步分析发现,肿瘤负荷较重的高危患者在联合辅助治疗中比低危患者获益更明显。对低危患者,辅助ADT治疗联合辅助放疗可以降低5%的10年死亡风险;而对高危患者,辅助ADT治疗联合辅助放疗降低10年死亡风险可达40%。 本研究的意义在于:①淋巴结转移性前列腺腺癌根治术后常有三种处理方案:观察随访、辅助ADT治疗和辅助盆腔放疗。这是第一篇“比较目前这三种常用处理方案对淋巴结转移性前列腺腺癌患者根治术后生存期的影响”的报道,也是病例数最大的一篇报道。结果发现,根治术后辅助ADT治疗联合辅助放疗能延长淋巴结转移性前列腺癌患者的存活。这项研究对临床工作的指导意义在于医生需要与患者探讨辅助放疗的意义。 ②目前,指南推荐“淋巴结转移性前列腺癌患者在根治术后行辅助ADT”。但是其辅助ADT的时机以及治疗持续时间尚有争议。一些文献支持即刻辅助ADT治疗,其能延长患者生存期,延缓疾病进展。但是,即刻辅助内分泌治疗也会增加其副作用。 ③本摘要报告中,研究者将患者分为高危和低危组。我们还需要等待全文正式发表,才能进一步对危险因素(Gleason评分、T分期、切缘情况、转移淋巴结数目)进行分析。 ④本研究是一项回顾性研究,还需要前瞻性的随机试验进行验证。同时在本回顾性研究中,也没有对比根治术后辅助ADT治疗联合辅助放疗与单纯接受辅助放疗的患者。因此,在前瞻性的随机试验中,还需要考虑到根治术后单纯接受辅助放疗的患者。(来源:《肿瘤瞭望》编辑部)
本文章转自丁香园。 美国临床肿瘤学会(ASCO)和安大略湖癌症治疗协会(CCO)联合更新了转移性去势抵抗性前列腺癌(CRPC)系统治疗的临床实践指南。原文发表于 2014 年 JCO 杂志在线版。该指南基于对临床获益、危害、证据强度和推荐强度的标准化评价。指南问题 哪些全身性疗法可有效改善转移性去势抵抗性前列腺癌(CRPC)男性的预后?目标受众和人群 这一指南的目标受众包括参与转移性 CRPC 治疗的内科、放射科、及泌尿科肿瘤医师。这些推荐意见也应周知患者、护理者、卫生保健专业人员、医疗保健管理人员和相关政策的制定者等。方法专家组对 2014 年 6 月以前的相关医疗文献进行了系统评价。推荐雄激素剥夺疗法:持续性无限期使用雄激素剥夺治疗(药物或手术)。(效益:中等;危害:中等;证据强度:弱;推荐强度:中等)此外,可在雄激素剥夺治疗的基础上添加如下疗法:证实有生存和生活质量获益的治疗:可使用醋酸阿比特龙和泼尼松治疗。(效益:中等;危害:低;证据的强度:强;推荐强度:强)可提供恩杂鲁胺(enzalutamide)治疗。(效益:中等;危害:低;证据强度:强;推荐强度:强)可为骨转移患者提供镭 -223 治疗。(效益:中等;危害:低;证据质量:强;推荐强度:强)可提供多西紫杉醇和强的松治疗。(效益:中等;危害:中等;证据强度:强;推荐强度:中等)证实有生存获益而生存质量获益不明的治疗:可为无症状或症状轻微的患者提供 Sipuleucel-T 治疗。(效益:中等;危害:低;证据强度:中等;推荐强度:弱)多西他赛经治后出现进展的患者可选择卡巴他赛(cabazitaxel)和强的松治疗(效益:中等;危害:中到高;证据强度:强;推荐强度:中等)有生活质量获益而生存获益未明的治疗:可提供米托蒽醌加泼尼松治疗。(效益:低;危害:高;证据强度:弱;推荐强度:弱)有生物学活性而生存或生活质量获益未明的治疗:可以提供抗雄激素(例如,比卡鲁胺,氟他胺,尼鲁米特)治疗。(效益:低;危害:低;证据强度:弱;推荐强度:弱)可提供酮康唑治疗。(效益:低;危害:中等;证据强度:弱;推荐强度:弱)或可使用低剂量皮质类固醇治疗。(效益:低;危害:低;证据强度:弱;推荐强度:弱)没有表现出的生存或生活质量的治疗益处的治疗:不应提供贝伐单抗治疗。(获益:无;危害:高;证据强度:中等;推荐强度:强)不应提供雌莫司汀治疗。(获益:无;危害:高;证据强度:中等;推荐强度:强)不应提供舒尼替尼治疗。(获益:无;危害:高;证据强度:中等;推荐强度:强)姑息治疗服务无论采用何种治疗,都应为所有的患者提供姑息治疗服务,特别是那些表现出症状或生活质量(QOL)恶化的患者。(效益:中等;危害:无;证据强度:中等;推荐强度:强)资质声明鼓励临床医生在使用已公布的、本指南中分析的治疗方案时,就适用患者人群、合理剂量选择 / 修订以及合理的产品标签等方面展开讨论。目前尚没有足够的证据来推荐对上述这些疗法或联合疗法进行优先级排序,除非另有说明。除非另有说明,多西他赛治疗前和治疗后状态不影响患者的选择。患者可能对生活质量的重视程度更甚于寿命长短。这对于理解患者的个人价值取向乃至做出合理的治疗决策至关重要。许多患有无法治愈的转移性疾病的患者可能会对治疗目标产生误解。应优先考虑与患者就潜在的获益和害处做坦率的交流。成本和实用方面的考虑可能会影响治疗决策。各种治疗方案的财政负担有很大不同,应与患者就潜在的困难进行公开讨论。大多数 III 期临床试验纳入了基线时具有良好的体力状态的患者。研究的局限性和未来的发展方向转移性 CRPC 研究的如下领域还缺乏有效证据:对有效疗法的联合使用及优先级排序某些药物的治疗次序尚未得到临床试验的测试联合疗法潜在的获益和危害治疗选项的生活质量和症状获益的比较现实人群中治疗的有效性美国情境中的成本效益分析大部分患者需承担的治疗成本分析共享决策工具资源短缺前提下低成本治疗的临床益处早期姑息治疗的影响持续性雄激素剥夺治疗的替代疗法
美国约有 3 百万男性患有前列腺癌,仅 2014 年美国新增前列腺癌患者就高达 233000 人。前列腺癌也是男性癌症患者中存活率最高的,约占美国总幸存者的 20%。尽管目前存在大量的前列腺癌筛查和治疗指南,但是少见用于改善前列腺癌幸存者生活质量的指南,特别是那些接受过治疗的男性癌症患者。 2014 年,美国癌症协会(ACS)颁布了一项指南建议,用来指导临床人员护理前列腺癌幸存者。美国临床癌症协会(ASCO)在临床经验和专业实践的基础上对该指南建议进行了增补。 不管是 ACS 的最初版本,还是 ASCO 的修订版本,所涉及的内容都适用于早期前列腺癌患者。例如,健康促进、复发诊断、继发性肿瘤的筛查和早期诊断、生理性或心理性问题的评估和控制、护理协调和康复锻炼等。前列腺癌幸存者护理指南:ASCO临床实践指南修订 ASCO 对 ASC 的前列腺癌幸存者护理指南进行了修订,改动处有所标示。适用对象 前列腺癌幸存者适用人群 初级护理人员、药剂科肿瘤医生、放射科肿瘤医生、泌尿科医生和其他相关从业人员等。ASCO针对前列腺癌幸存者护理所提的主要建议 下面将具体列出 ACS 所给的最初建议,以及 ASCO 所做的改动及特别声明。●健康措施1. 搜集前列腺癌及其治疗、副作用、其他健康问题和护理服务方面的资料,为前列腺癌幸存者提供或介绍相关的资料和资源。2. 劝诫前列腺癌患者控制高卡路里饮食和饮品的摄入,增加适当的体育运动,以维持正常的体重。3. 劝告前列腺癌患者每周至少锻炼 150 分钟;包括减肥运动。4. 劝告前列腺癌患者养成好的饮食习惯,多吃谷果蔬菜和全麦食品。a. 多吃微量元素丰富的蔬菜和水果,少吃含不饱和脂肪的食物,每天至少摄入 600IU 的维生素 D,补充适量的钙元素(不要超过 1200mg/d)。b. 建议营养吸收不好(例如,肠道问题可能影响营养物质的吸收)的前列腺癌患者咨询注册营养师。5. 建议前列腺癌患者避免或少量饮用酒精类饮品,每天不能超过两次。6. 劝诫前列腺癌患者不要吸食香烟或类似烟草制品。●前列腺癌复发的监测7. 在前列腺癌患者治疗后的前五年,每隔 6-12 个月测定一次血清 PSA(前列腺特异性抗原)水平。之后,每年复查一次。ASCO特别声明:前列腺癌专家可能建议复发风险较高或挽救治疗(salvage therapy)可能性较大的幸存者在治疗后初期进行高频率的 PSA 检测。前列腺癌患者究竟采用何种 PSA 检测方案,需要综合前列腺癌专家和初级护理医生的建议。8. 一级医生应对 PSA 水平升高的前列腺癌幸存者进行评估,以确定进一步的随访和治疗方案。9. 建议前列腺癌幸存者与肿瘤科医生商议,进行每年一次的 DRE(直肠指诊)。ASCO特别声明:初级护理医生应该与前列腺癌专家在是否需要进行直肠指检方面进行协商,因为这关乎前列腺癌幸存者肿瘤复发检测。●继发性肿瘤的筛查10. 根据 ACSO 的筛查和早期诊断指南(cancer.org/professionals)。先前接受过放射治疗的前列腺癌幸存者可能具有膀胱癌和结直肠癌发病风险,如果条件允许,建议高危群体按照指南进行筛查和早期诊断。ASCO特别声明:在骨盆放疗结束后,患者和医生应该知悉膀胱癌和结直肠癌发病风险可能升高这一情况。前列腺癌幸存者应该按照先前的护理指南进行常规的结直肠癌筛查,并评估自身是否出现任何膀胱癌或结直肠癌发病的迹象或症状。11. 如果前列腺癌幸存者出现尿血症状,建议进行细胞学检查和上支泌尿管检查,以确定发病原因并排除发生膀胱癌的可能。12. 如果前列腺癌幸存者出现直肠出血、疼痛或其他症状,建议咨询相关专家或参与过治疗的放射科肿瘤医生并进行检查,以确定发病原因并排除发生结直肠癌的可能。●前列腺癌生理学、心理学影响的评估、控制和治疗●贫血:男性接受ADT(雄激素剥夺治疗,亦称去势治疗)的特定风险因素13. 建议(ASCO 将 ASC 版本中的 “进行”置换为“建议”)有贫血迹象的前列腺癌幸存者进行每年一次的 CBC(全血细胞计数)检查,以监测机体的血红蛋白水平。●肠功能紊乱14. 告知前列腺癌幸存者肠道功能和相关病症(例如,直肠出血)。15. 如果前列腺癌幸存者的结直肠癌检查结果阴性,建议给直肠出血的患者提供粪便软化剂、外用皮质激素类药物或抗炎症药物等处方药。ASCO特别声明:如果幸存者在放疗后出现直肠出血,可以排除结直肠癌的可能,制定治疗方案时应与参与过治疗的放射科肿瘤医生进行讨论。治疗方案包括选用皮质激素类栓剂降低炎症反应水平、使用粪便软化剂或改变饮食。16. 如果前列腺癌幸存者出现持久的直肠病症(例如,出血、括约肌功能异常、直肠易激等),建议患者咨询专科医生。●细血管疾病和代谢疾病:男性接受ADT(去势治疗)的特定风险因素17. 根据 USPSTF(美国预防服务工作组)心血管风险因素评估和筛查指南,测定患者的血压、血脂和血糖水平(uspreventiveservicestaskforce.org/uspstopics.htm)。●悲伤/沮丧/PSA焦虑18. 根据临床指南,在首次随访或其他恰当时间对前列腺癌幸存者的悲伤 / 沮丧 /PSA 焦虑状态进行评估(ASCO 将 ASC 版本指南建议中的“周期性的,至少每年一次”、“悲伤温度计等简单的筛查工具”删除)。ASCO特别声明:医生在处理该方面问题时应该参照 ASCO 成年癌症患者焦虑和沮丧情绪筛查、评估和护理指南(www.asco.org/adaptations/depression)。19. 借助心理咨询服务或药物治疗控制前列腺幸存者的悲伤 / 沮丧情绪。20. 如果心理咨询服务和药物治疗的效果不明显,建议悲伤 / 沮丧的幸存者接受专家评估或进一步的治疗。●骨折风险/骨质疏松:男性接受ADT(去势治疗)的特定风险因素21. 对接受 ADT(去势治疗)、接受基线 DEXA(双线 X 线吸收测量法)扫描检查、FRAX(WHO 骨折风险评估)得分不佳的前列腺癌幸存者进行风险评估。22. 对于骨折风险高的前列腺癌幸存者,建议每周进行双磷酸盐治疗(口服阿仑唑奈 alendronate,剂量 70mg 一次),或每年接受一次唑来磷酸(zoledronic acid)静脉给药治疗(剂量 5mg 一次),以增加患者的骨密度。此外,骨质疏松高危患者还可以使用狄迪诺赛麦(Denosumab),该药获得了美国食品药品监督局批准。ASCO特别声明:为了改善具有骨质疏松风险前列腺癌幸存者的骨健康,初级护理医生应该与前列腺癌专家协商并设计治疗方案。这个治疗方案应该基于他们对骨骼靶向性药物利弊的讨论结果。●性功能异常/身体形象23. 与前列腺癌幸存者讨论其性功能情况。24. 用医学手段监测前列腺幸存者的勃起功能。25.ED(勃起功能障碍)可以通过多种方式进行治疗,例如阴茎修复术、5 型磷酸二酯酶抑制剂药物(例如,西地那非 sildenafil、盐酸伐地那非 vardenafil、他达拉非 tadalafil)。26. 建议性功能长期异常的前列腺幸存者去咨询泌尿科医生、性健康专家或药师,以确定发病原因并采取恰当的治疗措施。●性亲密27. 鼓励前列腺癌幸存者与其伴侣讨论性亲密相关的话题,必要时可以咨询专家或相关服务机构。28. 借助上述的处方药物治疗勃起功能障碍。29. 建议同性恋或异性恋的前列腺癌幸存者使用性玩具以改善勃起功能障碍。在性治疗过程中,可以参照精神健康领域专家的建议。●泌尿功能异常30. 与前列腺癌幸存者讨论泌尿功能异常(例如,尿线、膀胱排空困难)和尿失禁。31. 考虑到定时排尿,建议前列腺癌幸存者通过服用抗胆碱药物(例如,奥昔布宁 oxybutynin)解决夜尿、尿频、尿急等问题。建议尿流缓慢的幸存者服用 alpha- 抑制剂(例如,坦索罗辛 tamsulosin)。32. 建议前列腺切除术后出现尿失禁的幸存者向健康专家咨询骨盆复原的问题。至少,应该指导这类前列腺癌幸存者进行 Kegel 锻炼(会阴收缩运动)。33. 建议伴有长期尿失禁或相关泌尿系统疾病的前列腺癌幸存者到泌尿科接受进一步检查(例如,泌尿系统动力学检测、细胞学检查),讨论进一步的治疗方案(例如,尿失禁患者可以手术植入尿道悬带或人工输尿管)。●血管运动症状(例如,热潮红):男性接受ADT(去势治疗)的特定风险因素34. 尽管该条目目前尚未得到美国食品药品监督局的批准,但是选择性 5- 羟色胺、肾上腺素激活性再吸收抑制剂、加巴喷丁(gabapentin)均可以患者血管运动症状。ASCO特别声明:ASCO 认为有必要通过进一步的临床调查以验证该建议。那时,医生应该了解 ADT(去势治疗)中血管运动症状的发生发展情况,还要与患者讨论血管运动症状治疗方案的潜在风险、获益和费用情况。●护理协调和康复锻炼35. 在前列腺癌幸存者转交给初级护理人员(PCC)之前,建议初级护理专家为初级护理人员提供一份治疗概述和护理计划。初级护理人员和参与治疗的肿瘤科专家应该对护理计划的细节进行协商,确定自己的职责和作用。36. 初级护理人员在前列腺癌检查、治疗和治疗后护理过程中扮演主要医学护理协调者的身份,专注于前列腺癌患者的预防性护理和并发症控制,定期解决幸存者的生理和心理问题。这些护理操作需要参与治疗临床医生的协助。37. 对前列腺癌的长期或晚期效应及其治疗情况进行年度评估,其中包括泌尿系统、肠道功能、性功能和激素性疾病。(ASCO 将 ASC 版本中的“在评估过程中使用 EPIC-CP 等验证性设备是有效的”删除。)38. 鼓励看护者、配偶、同伴参与到前列腺癌幸存者的日常护理中。39. 建议前列腺幸存者充分利用社区提供或其他幸存者的护理资源。
[2014ASCO GU]前列腺癌亮点研究汇总医脉通2014-02-112014Genitourinary Cancers Symposium(2014ASCO GU;泌尿生殖系统肿瘤研讨会)于2014年1月30-2月2日在美国旧金山举办,参加本次会议的Chris Tully MD为大家总结了会上报告的前列腺癌领域的亮点研究,具体总结如下:摘要号标题※关键信息Abstract 4无转移的高危前列腺癌患者仅应用激素治疗或与放疗联合的10年、15年癌症相关生存期(SPCG VII)局晚期或组织学表现为侵袭性前列腺癌患者终生单独应用雄激素去势治疗或联合放射治疗的长期随访发现,联合治疗能够提高前列腺癌相关生存期和总生存期。这些结果为放射治疗+终生雄激素去势治疗的疗效提供了证据。Abstract 8通过靶向筛选前列腺癌的BRCA1和BRCA2基因突变携带者来发现临床重大疾病:IMPACT研究的起始筛选结果。PSA高于阈值3 ng/ml的患者组织活检时,似乎BRCA1/2胚系突变的男性比对照组前列腺癌的发病率更高。这一结果提示,对于突变的高危患者,应该早期进行前列腺活检,且PSA的阈值要适当调低。Abstract 2CA184-043研究的总生存期亚组分析结果:去势的转移性前列腺癌应用多西他赛治疗后,对伊匹单抗与安慰剂的疗效进行对比。这一去势的转移性前列腺癌患者应用伊匹单抗与安慰剂的对比试验中,作者们找出了可能对免疫治疗敏感的一组患者(没有脏器疾病、碱性磷酸酶低、血红蛋白>11g/dL)。这一信息可能对未来试验的设计和可能对这种治疗敏感的患者的选择有帮助。Abstract 5III期随机试验的结果:高危前列腺癌患者的远期生活质量。这一试验提示,应用放射治疗的局限性高危前列腺癌患者,接受短期雄激素去势治疗可以提高患者的生活质量,而且不会缩短生存期。结果为局限性高危前列腺癌患者的短期雄激素去势治疗的应用进一步提供了证据。Abstract9III期ALSYMPCA试验:去势的前列腺癌伴骨转移患者,镭-223治疗后1.5年随访。镭-223治疗的长期随访未出现大的安全问题或不良反应,我们可以继续应用这一经过批准的药物。Abstract 12德尼单抗或唑来磷酸治疗对去势抵抗性前列腺癌并骨转移患者的疼痛干预和癌症相关生活质量的影响。与唑来磷酸相比,德尼单抗貌似可以推迟恶性疼痛症状出现的时间。这一结果可能为选择德尼单抗来治疗去势抵抗性前列腺癌并骨转移患者提供证据。Abstract 18转移性去势抵抗性前列腺癌患者首先应用阿比特龙对恩杂鲁胺的活性的影响。对应用阿比特龙后再应用恩杂鲁胺治疗的183位患者进行回顾性分析发现,39%的患者治疗后PSA下降≥30%。这为这类患者继续应用这些药物治疗提供了证据。Abstract 19与组织活检进展相关的因素分析我们通过对PSA<10 ng/ml、<cT3期、格里森氏评分≤ 6、33%组织活检阳性的518位男性进行积极监测发现,53%的患者在5年随访时疾病仍未进展。这一摘要提示哪些患者可以从积极监测中受益,从而避免侵袭性治疗。Abstract 130骨盆核磁共振成像对局晚期前列腺癌危险分级的作用将前列腺MRI加入到PSA传统危险分级+临床肿瘤分期+组织活检格里森氏评分,能够协助患者进行危险分级,从而修改治疗推荐。Abstract 186精准的NaF PET/CT扫描可以发现去势抵抗性前列腺癌的骨转移。NaF PET/CT扫描比锝-99骨扫描对骨病变的检测更敏感。这为前列腺癌骨转移患者的这种检查方法提供了理论依据。编译自:Key Presentations From ASCO 2014 Genitourinary Cancers Symposium: Prostate Cancer.PracticeUpdateFebruary 06, 2014